关格（指尿毒症）一病最为危候，乃脾肾衰败之危象，根源虽在脾肾，主要则导致清浊升降紊乱，产生浊阴上逆，关键在于内源性浊毒，故其先兆也以浊阴上干为警号…… 一、概述 关格为肾功能衰竭的危重病证，主要见证为小便闭及呕吐上逆，系水肿、癃闭、淋证等病的晚期，也可突然出现于外科手术后、温毒、急腹症等病末期。 病机由于脾阳败竭，肾阳虚惫，致阳不化浊、浊邪壅塞三焦之故。因气机阻碍，引起升降反作，清阳不升浊阴不降，导致阴浊上逆，壅塞上窍。故关格一病，根源虽在于肾之衰竭，然已累及心脾，因肾为胃关，关门不利之故。尤其因火衰致土败，土败则火更衰微，二者互为病理因果关系，因此关格系脾肾先后二天具竭并损及五脏，乱至三焦的危证。故临床上，关格病机应抓住脾肾具败为本，三焦升降紊乱为标的关键，从温肾健脾，通腑降浊及清利三焦进行综合治疗，不能只注意肾阳虚衰的一面。 关格一病，最为危候，如林佩琴说：“下关上格，中焦气不升降，乃阴阳离绝之危候”（《类证治裁·关格》）。对于关格，中医文献论述较多。在《内经》关格为以脉论证，即通过脉象的变化阐述病机，亦即通过人迎、寸口脉象的亢盛，反映阴阳离绝的情况，如《素问·六节脏象论》曰：“人迎……四盛以上为格阳；寸口……四盛以上为关阴，人迎与寸口具盛四倍以上为关格”。《灵枢·脉度》亦曰：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。 后世则以关格作为病名，《诸病源候论》认为关格指大小便闭，即大便不通为内关，小便不通为外格，二便具不通，谓之关格。张景岳则曰：“此真阴败绝，元海无根，诚亢龙有悔之象，最为危候。”（《景岳全书·十六卷·关格》）。以后关格逐渐被列为上不能入为之格，下不能出谓之关的危证，即：呕吐，二便闭泛称关格，其中呕逆，大便不通指肠梗阻，亦称关格，而呕逆，小便少，甚至尿闭的关格即为本节肾衰尿毒症危证。 关格，现代医学称为尿毒症，为慢性肾功能衰竭的主要病证。由于慢性肾脏损害导致代谢产物的堆积，水、电解质、酸碱平衡紊乱，可发生于各种肾脏疾病，尤其是肾小球性肾炎及肾盂肾炎后期。由于血中二氧化碳潴留，导致酸中毒，氮质浓度增高而产生氨中毒，此阶段，由于肾小管呈不可逆性的损害，故预后极为不良。 二、关格先兆的临床意义 关格分为前期及后期两个阶段，皆各有征兆显露，至晚期时多呈危象，病多已入膏肓。 （一）早期先兆 关格早期先兆主要以脾肾阳俱虚先兆证的形式出现，大凡慢性肾炎后期，出现面色?白，食少便溏，呕恶，畏寒肢冷，神疲乏力，腰酸腿软，小便昼短，夜尿多，虚浮，就应注意为关格前驱先兆征。尤其偶有恶心及虚浮，昼尿短少应警惕为关格的早期先兆症，此时实验室检查肾功能大都不正常。 阻截治则　温补脾肾，方宜金匮肾气丸：制附子、肉桂、熟地、山药、茯苓、泽泻、山萸肉、丹皮。 （二）后期凶兆 关格后期以口中出现尿味，表情淡漠，嗜睡为晚期凶兆。此时提示阳虚阴盛，浊毒上逆，现代医学为氮质潴留，血氨偏高。 阻截治则　扶阳降浊以大肠泻浊法（通腑降浊法），替偿已丧失利水功能的肾脏，一般采用千金温脾汤：生大黄、附子、干姜、人参、去甘草，酌加上肉桂、茯苓，并辅以丹参活血化瘀，晚期真阴欲竭者，酌加滋养真阴之品，如龟板、鳖甲等。 （三）晚期危象 关格若继续发展下去，出现频频呕恶，尿闭，甚至昏迷，抽搐，出血，气喘，则为关格危象。提示脾肾大衰，浊毒上犯，致阻塞三焦，蒙闭心窍，病情危笃。相当于现代医学血尿素氮上升致脑血氨浓度过高及酸中毒，血电解质紊乱，水盐平衡失调，预后不良。 抢救　以温脾汤加生龙骨、牡蛎保留灌肠，呕吐、恶心、烦躁、有郁热者，可口服或鼻饲苏叶黄连饮竹茹、生姜，昏迷不醒的可予至宝丹或牛黄清心丸开窍，尿闭严重的，生大黄必须重用，通过导泻肠腑代替膀胱腑降浊，并注意顾护正气。并配合现代医学方法进行抢救。 急暴型关格凶兆 水肿病人如迅速出现尿少，甚至尿闭，呕恶严重，并很快昏迷的，为浊毒内蕴，闭阻三焦的关格急症。属急性肾功能衰竭，预后极为凶险，应急予温脾汤及按温病进行辨证论治。